PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA AVALIAÇÃO DE FERIDAS

A avaliação das feridas direciona o planejamento dos cuidados de enfermagem, implementa a terapia tópica além de proporcionar dados para monitorar a trajetória da cicatrização das feridas. Para tanto, a enfermeira deve estar atenta para detalhes da ferida como:

Localização anatômica

• Tamanho: cm2 / diâmetro;
• Profundidade: cm;
• Tipo / quantidade de tecido: granulação, epitelização, desvitalizado e necrose;
• Bordas: aderida, perfundida, macerada, descolada, fibrótica, hiperqueratose;
• Pele peri-ulceral: edema, coloração, temperatura, endurecimento, flutuação, creptação,descamação;
• Exsudato: quantidade, aspecto, odor.

Tamanho: use a régua para medir, em centímetro, o maior comprimento e a maior largura da superfície da ferida, multipliquem comprimento x largura, para obter a área em cm2;

Profundidade: escolha a profundidade e a espessura mais apropriada para a ferida usando essas descrições adicionais:
• Dano tecidual sem solução de continuidade na superfície da ferida;
• Superficial, abrasão, bolha ou cratera rasa. Plana/nivelada com a superfície da pele, e / ou
elevado acima da mesma (ex. hiperplasia);
• Cratera profunda com ou sem descolamento de tecidos adjacentes;
• Sem possibilidade de visualização das camadas de tecidos devido à presença de necrose;
• Comprometimento de estruturas de suporte tais como tendão, cápsula de articulação.
 

 Tipo de Tecido

Tecido Necrosado: escolha o tipo de tecido necrosado predominantemente na ferida de acordo com a cor, a consistência e a aderência, usando o seguinte roteiro:
• Necrose branca/cinza: Pode aparecer antes da ferida abrir, a superfície da pele está branca
ou cinza;
• Esfacelo amarelo, não aderido: Fino, substância mucinosa, espalhado por todo o leito da
ferida; facilmente separado do tecido da ferida;
• Esfacelo amarelo, frouxamente aderido: Espesso, viscoso, pedaços de fragmentos, aderido
ao leito da ferida;
• Tecido preto, macio e aderido: Tecido saturado de umidade; firmemente aderido ao leito
da ferida;
• Tecido preto / duro, firmemente aderido: Tecido firme e duro, fortemente aderido ao leito
e às bordas da ferida (como uma crosta dura / casca de ferida).
Obs: Quantidade de Tecido Necrosado: Determinar o percentual de ferida envolvida.
 

Tecido de Granulação: tecido de granulação é o crescimento de pequenos vasos sangüíneos e de tecido conectivo para preencher feridas de espessura total. O tecido é saudável quando é brilhante, vermelho vivo, lustroso e granular com aparência aveludada. o suprimento vascular é pobre, o tecido apresenta-se de coloração rosa pálido ou esbranquiçado para o vermelho opaco.

Exsudato: algumas coberturas interagem com a drenagem da ferida produzindo um gel ou um liquido que pode confundir a avaliação. Antes de fazer a avaliação do tipo de exsudato, limpe cuidadosamente a ferida com soro fisiológico ou água. Escolha o tipo de exsudato
predominante na ferida de acordo com a cor e a consistência, usando o seguinte roteiro:
 

 Tipo de Exsudato
 
• Sanguinolento: Fino, vermelho brilhante;
• Serosanguinolento: Fino, aguado, de vermelho pálido para róseo;
• Seroso: Fino. Aguado, claro;
• Purulento: Fino ou espesso, de marrom opaco para amarelo;
• Purulento pútrido: Espesso, de amarelo opaco para verde, com forte odor.

Quantidade de Exsudato: Determinar o percentual da cobertura envolvida com o exsudato. Use o seguinte roteiro:

• Nenhum: Tecidos da ferida secos;
• Escasso: Tecidos da ferida úmidos, exsudato não mensurável;
• Pequena: Tecidos da ferida molhados; umidade distribuída uniformemente na ferida; drenagem envolve  25% da cobertura;
• Moderada: Tecidos da ferida saturados; a drenagem pode ou não estar distribuída uniformemente na ferida; a drenagem envolve > 25% para < 75% da cobertura;
• Grande: Tecidos da ferida banhados em fluídos; drenagem abundante; pode ou não estar distribuída uniformemente na ferida; a drenagem envolve > 75% da cobertura.

 Bordas:
• Indistinta, difusa: Não há possibilidade de distinguir claramente o contorno da ferida;
• Aderida: Plana / nivelada com o leito da ferida, sem presença de paredes;
• Não-aderida: Presença de paredes; o leito da ferida é mais profundo que as bordas;
• Enrolada para baixo, espessada / grossa: De macia para firme e flexível ao toque;
• Hiperqueratose: Formação de tecido caloso ao redor da ferida e até as bordas
• Fibrótica, com cicatriz: Dura, rígida ao toque.

 Descolamento: (undermine) para avaliar insira um aplicador com a ponta de algodão sob a borda da ferida, introduza-o tão longe quanto possível sem forçar; levante a ponta do aplicador de forma que possa ver visualizada ou sentida na superfície da pele ao redor da ferida; marque a superfície com uma caneta; meça a distância entre a marca na pele e a borda da ferida. Continue o processo ao redor de toda a ferida. Determinar aproximadamente a porcentagem da ferida envolvida.

 Pele peri-ulceral:
 

Cor da Pele ao Redor da Ferida: a partir da borda avalie quatro cm de pele ao redor da ferida. As pessoas de pele escura apresentam colorações “vermelho brilhante” e “vermelho escuro” como um escurecimento normal da pele ou roxo, e conforme a cicatrização vai ocorrendo o novo epitélio apresenta coloração róseo e poderá nunca vir a
escurecer.

Edema de Tecido Periférico: a partir da borda avalie 04 cm de tecidos ao redor da ferida. A pele edemaciada sem formação de sulco apresenta-se brilhante e esticada. 
Para identificar o edema com formação de sulco/depressão/escavação comprima firmemente o local com um dedo durante cindo segundos; ao ser aliviada a pressão exercida os tecidos não retornam a posição prévia e aparece um sulco/escavação. Crepitação é o acumulo de ar ou gás nos tecidos. Determinar a distancia do edema além da ferida.

Endurecimento do Tecido Periférico: a partir da borda avalie 04 cm de tecidos ao redor da ferida. O endurecimento é reconhecido pela firmeza anormal dos tecidos periféricos.

Determinar a porcentagem de área envolvida.

Estágio: classificação baseada no comprometimento tecidual e se dividem em 4 estágios de acordo com a sua profundidade:

• Estágio 1: não há perda tecidual, ocorre comprometimento apenas da epiderme, com presença de eritema em pele intacta;

• Estágio 2: perda de tecido envolvendo a epiderme, a derme ou ambas (a úlcera é superficial e apresenta-se clinicamente como uma abrasão ou úlcera rasa);

• Estágio 3: perda total da pele, com necrose de tecido substancial, sem comprometimento da fáscia muscular (a ferida apresenta-se clinicamente como úlcera profunda);

• Estágio 4: ocorre destruição extensa de tecido, necrose tissular ou lesão de osso, músculo ou estruturas de suporte.