Modelo de Ficha de Atendimento a Portador de Ferida

FICHA DE REGISTRO DE ATENDIMENTO À PESSOA PORTADORA DE FERIDA

Identificação e perfil sócio-econômico

Nome: _______________________________________________ Prontuário ___________________

Sexo: ________ Data de nascimento:              Estado civil:______________ No filhos: _____

Religião: _________________ Cor ( ) amarela ( ) branca ( )indígena ( ) negra ( ) parda (auto-denominação)

Escolaridade: _____________Profissão: __________

Habitação: ( )própria ( ) aluguel Saneamento básico: ( ) não ( ) sim No de moradores: _______________

Endereço: ______________________________________________________________________________

_____________________________________________________CEP: ____________________ Fone:__________________

Hábitos pessoais

Refeições: No/dia: _____ Preferência alimentar: ______________________________________

Ingesta hídrica: _______ l/dia Sono: ______ h/noite Insônia: ( ) sim ( ) não Motivo:_________________________

Hábito intestinal: Freqüência: ______ vezes/dia Consistência:_____________ No micções:______ vezes/dia Cor: _______

Etilismo: ( ) não ( ) sim Tipo de bebida_______ Freqüência: _____ Ingestão total: ________ ml/dia

Tabagismo: ( ) não ( ) sim No de cigarros/dia:_______ Alergia tópica: ( ) não ( ) sim Produto:_________________

Anamnese

Doenças atuais ( ) Diabetes Tipo I ( ) Diabetes Tipo II ( ) Drepanocitose ( ) Doença Neurológica

( ) Câncer ( ) Insuficiência Arterial ( ) Insuficiência Venosa ( ) Hanseníase

( ) Doenças cardiovasculares ( ) Doenças respiratórias

( ) Outras _________________________________________________________

Medicamentos em uso: __________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Lesão cutânea prévia ( ) não ( ) sim Local: __________________

Amputação prévia ( ) não ( )sim Local: ____________________

Vacina anti-tetânica: ( ) não ( ) sim Data da última dose ____/____/____

Tempo de existência da(s) ferida(s): _______________ Tratamentos anteriores da(s) ferida(s):

Mobilidade: ( ) deambula ( ) deambula com auxílio ( ) não deambula

Exame físico

§ Dados antropométricos

Peso: ______________Kg Altura: _______________m IMC: ____________ Kg/m2

(Referência: <18,5 Kg/m2àbaixo peso, 18,5 a 24,9 Kg/m2ànormal, 25,0 a 29,9 Kg/m2àsobrepeso, >30 Kg/m2àobeso)

Circunferência: MID: Panturrilha ______cm Tornozelo _______cm MIE: Panturrilha _______cm Tornozelo _______cm

§ Dados vitais

P. A. ____________mm/Hg Pulso apical: _____________bpm Temperatura axilar: _________ºC

Pulsos: pedial dorsal – MID ( ) sim ( ) não – MIE ( ) sim ( ) não

poplíteo – MID ( ) sim ( ) não – MIE ( ) sim ( ) não

tibial posterior – MID ( ) sim ( ) não – MIE ( ) sim ( ) não

§ Exame local

Edema de MMII ( ) ausente ( ) +1/+4 ( ) +2/+4 ( ) +3/+4 ( )+4/+4

Número de feridas: _____ Localização: _____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Perda tecidual (considerar a ferida mais profunda):

( ) superficial (até derme) ( ) profunda parcial (até subcutâneo) ( ) profunda total (estruturas mais profundas) Extensão:

Ferida 01 Ferida 02 Ferida 03 Ferida 04 Ferida 05 Ferida 06 Ferida 07 Ferida 08 Ferida 09

Horizontal (cm)

Vertical (cm)

Área (cm²)

Profundidade (cm)

Presença de tecido necrótico ( ) não ( )sim (média em caso de mais de 01 ferida)_____________%

Sinais de infecção: ( ) não ( ) sim Quais: ____________________________________________________

Exsudato: ( ) não ( ) sim

Odor ( ) ausente ( ) discreto ( ) acentuado

Característica ( ) purulento ( ) serosa ( ) sero sanguinolenta ( ) sanguinolenta

Volume ( ) pouco (5 gazes) ( ) moderado (10. gazes) ( ) acentuado (> 10 gazes)

Dor/Escore: ( ) 0-ausente ( ) 1-leve ( ) 2-moderada ( ) 3-intensa

Área peri-ferida: ( ) intacta ( ) macerada ( ) eritema ( ) descamação ( ) prurido ( ) dermatite

Sinais e sintomas locais

( ) Hiperpigmentação ( ) Claudicação ( ) ¯ sensibilidade da

extremidade

( ) Mobilidade comprometida

( ) Lipodermatoesclerose ( ) Ausência de pêlos ( ) Anidrose ( ) Proeminências ósseas salientes

( ) Edema ( ) Cianose ( ) Fissuras ( ) Área de pressão

( ) Linfedema ( ) Pulso débil ( ) Hiperceratose Estadiamento: ______

( ) Varizes ( ) Pulso ausente ( ) Rachaduras Solapamento: ______

( ) Dermatite ( ) Hipotermia ( ) Calos ( ) Incontinência urinária

( ) Pele ressecada ( )Edema ( ) Deformidades ( ) Incontinência anal

( ) Outros: especificar__

____________________

Hipótese etiológica da ferida:

( ) Úlcera Arterial (arteriosclerótica) ( ) Úlcera microangiopática

( ) Úlcera Venosa (estase) ( ) Úlcera Neurotrófica

( ) Úlcera Mista ( ) Úlcera de pressão

( ) Queimadura ( )Úlcera Anêmica

( ) Outras _______________________________________________________

Resultados de exames laboratoriais:

Hemoglobina _______g/dl (4,0 a 6,2 milhões) Glicose jejum _______mg/dl (ver item exames complementares)

Leucócitos _________cel./ mm³ (4 a 11 milhões/mm³) Albumina __________g/dl (3,5 a 5,0 g/dl)

Plaquetas _________/mm³ (150 a 450 milhões/mm³) Cultura com antibiograma: _____________________________

Outros:_______________________________________________________________________________

Auto-cuidado

Forma de limpar:______________________________________________________________________

Material usado: ______________________________________________________________________

Produtos utilizados: ______________________________________________________________

Uso de terapia compressiva: ( ) não ( ) sim Qual? _____________________________________________

Repouso: ( ) não ( ) sim Descrever (técnica/tempo): ___________________________________________________________________________________

Condutas

Tratamento indicado: ____________________________________________________________________________________

Exames solicitados: _____________________________________________________________________________________

Encaminhamentos: _____________________________________________________________________________________

Observações:

Responsável pela consulta (nome/assinatura/data):

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