Após solicitação da Direção Geral de Saúde sobre a utilização de uma solução de Hipoclorito de Sódio a 0,5%, vulgo Soluto de Dakin, no tratamento de feridas, o Grupo Asssociativo de Investigação em Feridas decidiu realizar uma revisão bibliográfica de todos os artigos mais recentes sobre este produto, de forma a emitir o parecer ténico solicitado da forma mais isenta. Este parecer não sendo vinculativo, entendeu-se ser fundamental e de importância extraordinária para a prática futura de bons cuidados no tratamento de pesssoas com feridas.
INTRODUÇÃO
Os compostos que libertam cloro têm sido muito utilizados como desinfectantes microbicidas nas últimas décadas. É claramente reconhecida a sua acção, nomeadamente do hipoclorito de sódio, como desinfectante de superfícies e como inactivador de alguns vírus, como o HIV, em sangue visível de superfícies.
O Cloro pertence, na tabela períodica, ao grupo dos halogénios. Todos os constituintes deste grupo têm uma elevada capacidade oxidativa que se traduz por destruição da actividade das proteínas por oxidação e elevada capacidade de penetração na parede e membrana celular bacteriana, levando estes fenómenos à destruição celular por inactivação e destruição dessas mesmas membranas (McDonnell & Russel, 1999). O Cloro também tem por mecanismo similar, actividade fungicida e virucida (McDonnell & Russel, 1999).
Como qualquer composto halogenado, a sua grande capacidade oxidativa permite que este agente possa reagir com inúmeras partículas/ moléculas/ células inespecificamente(1,2).
Por isso, este composto pode atrasar significativamente o processo de cicatrização por ser tóxico para factores de crescimento e fibroblastos, entre outros, assim como atrasar o processo de formação da matriz extracelular ( Leaper, 1999) .
Pontualmente, alguns clínicos, podem tentar defender a utilização do hipoclorito de sódio no desbridamento e tratamento da ferida infectada. O facto é que pela sua capacidade de reacção e por ser tóxica e atrasar o processo de cicatrização, a Solução de Hipoclorito de Sódio não tem lugar na limpeza, na lavagem, na irrigação, no desbridamento e no tratamento de feridas crónicas e/ou agudas (Sarvis, 2007).
MATERIAL E MÉTODO
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica extensa, em várias bases de dados mundiais, com artigos de referência sobre o tema em causa. As bases de dados consultadas foram Medline, Medscape, Athens, sendo os termos seleccionados “Dakin´s solution”, “Eusol”, “Soluto de Dakin”, “Hipoclorito de Sódio”.
Destas pesquisas bibliográficas, foram obtidos 114 artigos, desde 1922 a 2007, sendo que foram excluidos artigos repetidos ou com pouca relevância cíentifica (número de sujeitos insuficiente para emissão de conclusões, de acordo com a opinião dos autores dos artigos, dicotomia nas práticas clinicas (utilização em estomatologia não foram tidas em consideração), etc.
DISCUSSÃO
Data da I Grande Guerra o primeiro registo escrito da utilização de hipoclorito de sódio, sendo que consiste numa solução de ácido bórico e lime clorinada, contendo 0,25% peso/volume de cloreto disponivel, com um pH entre 7.5 e 8.5 (Leaper, 1992). Assim em termos de concentração, e na realidade portuguesa, a concentração utilização não é de 0,25%, mas sim de 0,5%, tornando esta solução ainda mais agressiva.
Como desinfectante, este soluto é eficaz para limpar superficies de trabalho e lavatórios ou purificar a água. A sua utilização mantém-se controversa, mas virtualmente, a sua toxicidade é baseada em dados laboratoriais ou experimentais (Leaper, 2008).
Talvez, de entre todos os antissépticos, este seja o mais polémico quanto à sua utilização, e esperamos estar em condições, ao longo deste parecer, poder dar pistas sólidas sobre a sua utilização ou não.
Antes de mais, é consensual na comunidade cíentifica que o hipoclorito de sódio não tem lugar no tratamento de feridas crónicas em virtude da sua inactivação nos fluidos corporais, a sua toxicidade nos tecidos e efeito negativo na cicatrização de feridas(Rodeheaver, 2007), muito menos em feridas abertas limpas a cicatrizar bem, sem sinais de infecção invasiva (Leaper, 1992).
Todavia, ainda existem clinicos que advogam a sua utilização em situações de curta duração (menos de 4 dias) em feridas agudas e altamente colonizadas. A justificação principal para a utilização deste tipo de soluto passa especificamente por serem utilizados numa fase em que a preocupação principal é tratar a infecção, sobrepondo-se assim esta situação combate da infecção) à protecção de poucas células que persistem em sobrevivar um ambiente hostil (Ayello e Cuddigan, 2004). Este será um dos pontos a avaliar ao longo deste parecer, se existem condições para algum tipo de indicação e se sim, por que periodo de tempo.
No entanto, Leaper (1992) refere que todos os antissépticos são rapidamentre inactivados pelo contacto com tecidos e fluidos corporais, assim sendo, para se manterem com efeito terapêutico estável teriam de ser aplicados de forma contínua, o que se tornaria impraticável.
Quanto aos efeitos microbiológicos nas células envolvidas no processo cicatricial, tem vindo a constatar-se que, mesmo em concentrações variáveis, a Solução de Dakin apresenta efeitos perniciosos nas células envolvidas na cicatrização de feridas. Leaper (1992) refere que em concentrações diluidas, destrói fibroblastos, neutrófilos e células endoteliais nos tecidos
das feridas.
Já em 1985, num estudo comparativo entre 4 antissépticos, e numa percentagem de dilução de 0,5%, a Solução de Dakin apresentava propriedades para não ser indicada para tratamento de feridas (Lineaweaver e colegas, 1985). Também, Kozol, Gillies e Salwa
(1988) referem num estudo in vitro, que a Solução de Dakin, numa concentração de 2.5x102% a 2.5x104%, resulta na toxicidade das células envolvidas na cicatrização de feridas, sendo que
recomendam o abandono da utilização deste soluto em feridas abertas, suportando as evidências de Leaper (1992).
Em termos de danos directos no tecido de granulação, a Solução de Dakin danifica o mesmo após uma única aplicação (Leaper, 1992). Também a AHCPR, em 1994,
desaconselha a utilização do hipoclorito de sódio para o tratamento de Úlceras de Pressão, especificamente.
No que respeita a células envolvidas no processo cicatricial, um estudo de Wilson e colegas (2005) revelou que o Soluto de Dakin, mesmo modificado numa percentagem de 0,025% inibia e afectava negativamente os queratinócitos e de uma forma menos agressiva, quando comparado com outros desinfectantes, os fibroblastos. Estes achados sustentam os de Boyce, Warden e Holder, que também
referem que o Soluto de Dakin afecta negativamente e de forma tóxica letal os queratinócitos humanos.
CONCLUSÃO
Face a todas as evidências apresentadas, e medindo os prós e contras da sua utilização, o GAIF é da opinião de que a Solução de Dakin deve ser removida e desaconselhada a sua utilização em todos os estabelecimentos de saúde e especificamente no tratamento de feridas, pela dor que causa, o dano que provoca nas células envolvidas no processo cicatricial e a medição custo-beneficio ser
significativamente negativa em ganhos em saúde para os pacientes e serviços de saúde.
Recomendamos a emissão de uma Circular Normativa que assuma todas estas medidas
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