Enfermagem e Avaliação de Feridas

Consulta de Enfermagem

A agenda do enfermeiro deve contemplar vagas para a consulta de enfermagem a pacientes portadores de feridas.

Primeira consulta

- Avaliar o paciente, exame físico e entrevista direcionada;

- Registrar as informações relativas ao perfil sócio-econômico-cultural do paciente, ao exame clínico, aos achados laboratoriais e àquelas relacionadas à doença de base e à ferida, utilizando o impresso Atendimento ao Portador de Feridas ;

- Informar sobre normas do serviço, esclarecer dúvidas e apresentar ao paciente o termo do compromisso referente ao tratamento da ferida com coberturas. O paciente só iniciará o tratamento com coberturas após assinatura do termo de consentimento pelo ele próprio ou seu responsável;

- Solicitar hemograma, glicemia de jejum e albumina sérica quando houver indicação e desde que não haja resultados com período inferior a seis meses;

- Solicitar cultura e antibiograma do exsudato, em caso de sinais clínicos de infecção;

- Definir o tipo de curativo e prescrevê-lo;

- Prescrever, quando indicado, coberturas, cremes e soluções padronizadas pela equipe de enfermagem para o tratamento da ferida, avaliando o paciente e a ferida.

Quanto ao paciente é importante considerar:

·         Queixa de dor,

·         Doença de base,

·         Condições higiênicas;

·         Aceitação do tratamento.

·         Vicios ( bebida, cigarro ou drogas)

Quanto à ferida, atentar para:

·         etiologia,

·         presença, volume e aspecto do exsudato,

·         área de localização;

·         tamanho

·         profundidade da ferida;

·         tempo

·         sinais clínicos da infecção;

Quanto ao Conteúdo Microbiano

-Limpa: lesão feita em condições assépticas e isenta de microorganismos

-Limpa contaminada: lesão com tempo inferior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e sem contaminação significativa

-Contaminada: lesão com tempo superior a 6 horas entre o trauma e o atendimento e com presença de contaminantes, mas sem processo infeccioso local;

-Infectada: presença de agente infeccioso local e lesão com evidência de intensa reação inflamatória e destruição de tecidos.

Agente Causador da Ferida

- Incisa ou cortante: produzida por objeto cortante, com bordas ajustáveis e passíveis de reconstituição;

-Lacerante: produzida por objetos lacerantes que provocam a separação da pele dos tecidos adjacentes.

-Perfurantes: produzida por objetos que produzem pequenas aberturas na pele.

-Penetrantes: produzida por armas de fogo e cujas lesões variam de acordo com o tipo de arma, munição utilizada, distãncia, velocidade e trajeto percorrido pelo projétil.

-Contusa: produzida por objetos rombos;

-Escoriação: produzida por atrito com superfície áspera.

-Venenosa: causada por animais peçonhentos.

-Térmica: causada pela exposição a temperaturas extremas de frio ou calor;

-Patológica: causada por fatores intrínsecos do paciente.

-Iatrogênica- lesão secundária a procedimentos.

Complementacao da  Consulta

- Realizar se necessário o desbridamento mecânico desde que esteja habilitado;

- Determinar o período de troca do curativo;

- Fazer recomendações ao paciente (dieta, higiene, vestuário, repouso, hidratação oral e tópica, troca de curativo, cuidado com a cobertura secundária);

- Fazer encaminhamento para o médico da Unidade;

- Agendar retorno.

Consulta subseqüente

- Avaliar aspecto do curativo anterior;

- Avaliar o aspecto da ferida;

- Definir o tipo de cobertura e registrar a sua dispensação;

- Mensurar a ferida a cada 15 dias;

- Registrar a evolução no impresso Atendimento ao Portador de Ferida

 Evolução

- Repetir exames laboratoriais quando:

- Se houver suspeita de infecção da ferida (cultura de exsudato com antibiograma);

- Se glicemia maior ou igual a 99 g/dl(glicemia de jejum);

- Se hemoglobina menor ou igual a 10 g/dl (hemograma 30 dias após);

- Se albumina inferior a 3,0 g/dl;

- Trocar curativo

- Agendar retorno para troca do curativo;

- Definir o desligamento do paciente conforme os critérios estabelecidos;